法政大学総長 殿
申請日 年 日
申請者記入欄該当 目 ○ 囲 必要 記入 く い
･ 法学部法律学科
科生 ･ 日 文学科
番
･ 文学部 ･ 史学科
科目等履修生教職生選科生 ･ 地理学科
･ 経済学科
･ 商業学科
･該当 あ ば○ 囲 空欄 記入 く い
復籍復学再入学 年 一部 部通教 学部 学科 転籍転部転科 年
※卒業生 び離籍者 証明書 氏 在籍時 氏 行
西暦 年 日
自宅℡ 携帯℡
窓口 郵 普通 速達 郵便料金 表 参照 く い
厳封 希望 希望 い 選択 い場合 厳封無 行
学学生証身 証 運転免許証 パ ポ 健康保険証 そ
※ 人確認書類 写 添付 く い
単価 枚数 単価
和文：
社会
英文：
地理歴史
和文：
公民
英文：
商業
和文：
国語[中学]
英文：
国語[高校]
和文：
社会
見込： 年英文：
地理歴史
見込： 年和文：
公民
見込： 年英文：
商業
見込： 年和文：
国語[中学]
見込： 年英文：
国語[高校]
見込： 年資格用 ★ 該当 目 ○ 囲 く い
単位修得見込証明書
社会教育主 書 書教諭単位修得証明書
社会教育主 書 書教諭証明書
※履修期間 証明和文：
英文： 教職用
人物 関 証明書
講証明書
ン 称 ：大学院逭学用調査書
学生証 身 証明書再 行 そ 提出 指定 書式等
※提出 指定 書式 封 く い
学生証 身 証明書裏面
注意 学習 証明書 申請 頁 確認 申請 く い
納金票大学用 ※返信用封筒 該当金額 手 貼付 く い
摘要
合計 厳封あ 料金 適用
学籍種別 学部 学科 年 通 定形
学生証番 番 通 定形
通 定形外
通 定形外
証明書 行 通常 申請 付日 中２日土日祝祭日 務室閉室日 除く 即日 行 証明書 種類 学力 関 証明書 英文証明書等 容 っ 逬間以 日数 要 夏季 び年 年始休業期間中 行 日数 要 余裕 っ 申請 く い 卒業証明書 卒業日以降 在籍期間証明書離籍証明書 離籍日以降 行 渡
郵 申請 際 行手数料 未使用郵便 手 く 定額小為替 び 人確認書類 写 封 く い郵 希望 方 切手を貼った返信用封筒も 封してください）。 郵便 手定額小為替 額面 過不足 く 券面 欠損や消印書 込 い く い 不備 あ 場合不足 再 依頼 差 証明書 行 遅 生
い
郵便料金 ※速達 金額
氏
※顔写真 変更 希望 場合 写真 沢 ナップ写真不可 サイ ｃｍ×ｃｍ 添付 く い
種 類
領収印
★ 該当 目 ○ 囲 く い
適用法 新法 旧法 旧々法
学校種 中学 高校
科目 社会 地理歴史 公民 商業 国語
厳封
通 通 通 通 教
職 免 許 状 得 見 込
科
生
び
科
目
等
履
修
生
教
職
生
東京都教員免許状申請用紙
※東京都指定 用紙 封 く い
種 類 枚数
学 力 関
証 明 書
※適用 免許法 不明 場合 必 提出 確認 うえ 記入 く
い 選択 い場合 新法 行
離籍証明書 離籍者 行可
※離籍 由 記載
科
生
成績証明書
在
学
生
★適用法 選択 く い 新法 旧法
卒業証明書
卒業見込証明書 見込： 年
成績証明書
在籍期間証明書 離籍者 行可
在学証明書
履
修
生
科
目
等
厳封 無
人確認書類
申請理由
特記必要 証明書等 枚数 記入 く い 英文表記 無い証明書 和文 記 記載 い 別途相談 く い
渡方法
学籍異動
フ ナ
現在 氏
在籍時氏 変更 あっ 方 記入 く い在籍時 氏
卒業生 方 ※卒業生 タ 住所情報主 法政大学報 付 使用 更新 希望 希望 い い ○
在籍時 氏
英字表記
←英文証明書 申請 方 記入 く い OSE Taro う 姓 書 く い
生年 日
連絡
証明書 行申請書 通信教育課程用
学
籍
種
別
学
部
学
科
学生証番
身 証明書番
在 籍 期 間
年 日 入学･編入学 年 年学士 録
年 日 在学中･卒･卒見･ 学･除籍期間満了
･ 経済学部
